小丽一到春夏天就出现面部和手臂红斑,还痒的不行。觉得自己皮肤“敏感”,但涂了很多抗敏感的护肤品,用了不少精华面膜都无济于事。去到皮肤科,医生认为这种暴露部位的皮疹可能是“光敏性皮肤病”,经过光试验、光斑贴试验和一些抽血的化验,小丽最终确诊“多形性日光疹”。什么是多形性日光疹?顾名思义,多形性日光疹是和日光照射有关,对紫外线/可见光的敏感性增高,导致皮肤日晒后出现瘙痒的红斑丘疹,特点是皮疹形态比较单一。因为和紫外线/可见光的照射有关,本病往往在春夏季明显,秋冬天好转,去海边度假或者短期日照特别强烈时也可以诱发。除了临床表现,光试验和光斑贴试验也是帮助确诊的重要方法,对于找到致病光谱和光变应原非常关键。多形性日光疹会进展为“红斑狼疮”么?很多结缔组织病伴有光敏现象,因此有必要根据临床表现选择自身免疫抗体检查。一部分多形性日光疹的患者,特别是女性患者会出现抗核抗体(ANA)阳性,对这部分的患者应该仔细评估结缔组织疾病并密切随访。但多形性日光疹本身并不会发展为红斑狼疮。如何防治多形性日光疹?避光防晒是多形性日光疹的“病因学治疗”,合理的物理遮蔽(打伞、带帽、防晒袖套、防晒面罩,避免烈日下户外活动),配合防晒剂的使用是治疗的基础。使用羟氯喹、烟酰胺等防光药物,系统和外用皮质激素可以快速减轻症状。对于较难治的病例,紫外线脱敏治疗疗效明确。如何进行紫外线脱敏治疗?使用全身或者半身紫外线(UVA/UVB)机进行紫外线脱敏,根据光试验的结果以及最小红斑量(MED)选择合适剂量进行递增的照射,一般每周进行2-3次,一个疗程15-20次。通常建议在日晒较强之前进行治疗,冬末春初是最合适的季节。脱敏治疗期间避免其他日光暴晒,但完成脱敏后可以进行正常日晒,以维持治疗效果。
故事要从四百年前说起,西班牙舰队进入新大陆,劫掠了当地文明与财富,也传播了当地特有的传染病——疟疾。传说1638年当时秘鲁总督的夫人染上间日疟,由原住民带来了一些金鸡纳树树皮磨成的粉,当地传说这种树皮可以退烧,结果真的有效。后来女伯爵把这帖药带回故乡西班牙,当时疟疾在欧洲大陆肆虐,这种神奇的树皮粉就成为治疗疟疾的明星,一战成名。一两百年后,两位法国化学家佩尔蒂埃(Pelletier)与卡芳杜(Caventou)分离出奎宁(quinine),也就是俗称的金鸡纳霜,名称来自印加土语的树名quina-quina。中国应用奎宁的历史也早在1693年,法国传教士洪若翰曾用金鸡纳霜治愈康熙帝的疟疾。后来,曹雪芹的祖父金陵织造曹寅因患疟,曾向康熙帝索要金鸡纳霜。康熙知道后特地“赐驿马星夜赶去”,还一再吩咐“若不是疟疾,此药用不得,须要认真,万嘱万嘱。”但可惜的是,在药物赶到之前,曹寅已经去世。二战时期,美国合成了“氯喹”。后来通过在氯喹的侧链末端增加一个羟基,“羟氯喹”的效果增强,副作用减少,于1955年开始应用于临床。奎宁、氯喹、羟氯喹就是我们常说的“抗疟药”。但现在不只是疟疾在应用这些药物,因为它们具有强大的抗炎、免疫调节效果,很多风湿免疫疾病都在大量的使用。在2020年“新冠”疫情爆发时期,因为临床医生在一些患者中观察到使用羟氯喹的患者重症率较低,提出它可能是治疗COVID-19感染的有效药物。尤其是美国总统川普强力“带货”,让我一个皮肤科医生也在处方这个药物时也被患者询问:“医生你是不是担心我有新冠肺炎感染?”然而最近的一些研究推翻了之前的结论,认为羟氯喹对COVID-19感染患者并无帮助。羟氯喹在皮肤科的应用主要以红斑狼疮、干燥综合征这类风湿性疾病为主,因为羟氯喹可以抑制异常的免疫细胞和细胞因子,发挥抗炎效果;同时有吸收紫外线和抗自由基的效果,对风湿免疫疾病来说可以“防光”,也扩大范围应用于很多光敏性皮肤病,如多形性日光疹、慢性光化性皮炎、卟啉病等;其他一些皮肤炎症类的疾病,如玫瑰痤疮、扁平苔藓等,使用羟氯喹也取得了良好的效果。但使用羟氯喹时我们也要特别关注它的副作用,抗疟药都有一定眼毒性,可能会发生视物模糊、视网膜病变等,虽然羟氯喹相对副作用发生率低,但在长期大量使用的患者中应该定期检测眼底情况。其他常见的副作用还有胃肠道反应、肌肉酸痛、贫血等。
扁平疣、寻常疣、尖锐湿疣、鲍温样丘疹病等都属于人乳头瘤病毒(HPV)感染的表现。HPV在人群中的感染率也非常高,不同型别的HPV感染造成的临床表现也有区别,目前发现的HPV型别接近200种。 HPV感染的传染方式 HPV主要通过病毒颗粒接种传播,直接或者间接接触都可能是HPV传染的途径。对于生殖器部位的尖锐湿疣,性接触传播是最主要的传播途径,一些非传统的性行为方式,也可能造成口咽部和肛门等部位的感染。穿戴安全套是有效的预防方法,但并不能完全阻断病毒的传染。此外间接接触和自身播种也不少见,应该避免搔抓等不良习惯,对于不确定的皮疹建议正规医院就诊选择合适的治疗方法。 高危型HPV感染和肿瘤 一些型别的HPV被定义为高危型HPV,如16、18、31、33、45、52、58等,这些型别HPV的持续感染和宫颈癌、阴茎癌、肛门癌、头颈肿瘤等有关。所谓持续感染的定义是:间隔一年以上时间连续两次检测出同一高危型的HPV。为何有这样的定义?因为对大部分免疫正常的人来说,感染HPV后可能自身清除,不会造成长期的危害。 HPV检测 对于皮肤的HPV感染,如寻常疣、扁平疣和老年疣,甚至一些癌前病变和鳞状细胞癌等皮肤病变,诊断主要以医生的临床体检为主,对可疑的病变可以采用无创的皮肤CT(皮肤共聚焦显微镜)来检测,必要时应该及时进行皮肤活检和组织病理学检查。 对于尖锐湿疣等生殖器黏膜部位的皮损,可以采用体检和醋酸白试验。HPV的DNA检测更为敏感,可以帮助鉴别临床表现不典型的病变,发现亚临床感染,对于判断复发率和指导治疗也有意义。我所目前提供HPV分型检测、高危型HPV定量、16/18型HPV定性定量、6/11型HPV定性定量等专业检测。此外还有宫颈癌细胞学筛查(液基薄层细胞学检查)。 对于无症状的人群筛查,我们推荐参考国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》的指南: 1、21岁以下不需要筛查; 2、21-29岁之间,每3年进行一次细胞学筛查; 3、30-65岁,每5年进行一次HPV和细胞学的联合筛查,或者每3年进行一次细胞学筛查。 4、65岁以上,若之前的结果正常,可以停止筛查。 HPV感染的治疗 HPV感染的治疗以去除可见的疣体为主,主要方法根据皮损大小和部位选择不同,可以使用外用药物、冷冻、激光、电灼和手术切除等。对于泛发和难治的病例可以采用口服维a酸和免疫增强剂。光动力疗法是近年来治疗HPV感染和皮肤癌的新疗法,通过外用光敏药物,联合照光的光动力作用,达到清除病毒和肿瘤细胞,提高局部免疫反应的作用,具有创伤性小,复发率低的效果,对于亚临床感染也有作用。 HPV感染的预防 今年我国通过“宫颈癌疫苗”审批,拟于2017年上市。这次审批通过的疫苗是预防HPV 16/18型感染的二价疫苗,70%的宫颈癌和这两型HPV感染有关。疫苗已在欧美上市10年,安全性可以保证,不管是对男性还是女性,预防HPV的持续感染效果也很确定,但是否一定可以达到“预防宫颈癌”的效果,还需要更长的时间验证。 一般推荐HPV疫苗的接种年龄是9-45岁,疫苗对于无性生活史的女性效果最佳。有性生活后,HPV感染机会增加,虽然接种还是可能有效,但存在投入收益不理想的药物经济学问题。同样对于男性接种,也存在这个问题。